Donatieformulier

Steun Wemos

Investeer in gezondheid voor iedereen. Word donateur van Wemos of schenk ons een eenmalige donatie.

Vul onderstaand formulier in en klik op 'Versturen'. U ontvangt dezelfde dag een bevestiging per e-mail. Ontvangt u die niet, neem dan contact op met Wemos via info@wemos.nl.

Wemos mag het volgende bedrag van mijn rekening afschrijven:

10 euro
15 euro
25 euro
50 euro

Anders, namelijk:

Per

eenmalig
maand
kwartaal

Ik machtig hierbij Wemos (indien van toepassing: tot wederopzegging) bovengenoemd bedrag van mijn bankrekening af te schrijven.

Bankrekeningnummer *

de heer

mevrouw

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

E-mail *

Telefoonnummer

Ik geef er de voorkeur aan correspondentie te ontvangen per

post
e-mail

Als donateur en bij een eenmalige bijdrage ontvangt u gratis de Wemosnieuwsbrief per e-mail. Wenst u deze niet te ontvangen, geef dat dan hieronder aan.

Ik wens de digitale Wemosnieuwsbrief niet te ontvangen.

* Verplicht in te vullen

Steun Wemos

Wemos mag het volgende bedrag van mijn rekening afschrijven:

Per

Ik machtig hierbij Wemos (indien van toepassing: tot wederopzegging) bovengenoemd bedrag van mijn bankrekening af te schrijven.

Nieuwsbrief